Ankieta wellness

Twoje imię i nazwisko*

Twój e-mail*

Ulica i numer

Kod pocztowy, miasto

Cel kuracji*
schudnąćprzytyćprawidłowo się odżywiać

Wzrost*

Waga obecna*

Waga docelowa*

Ile możesz przeznaczyć miesięcznie na poprawę zdrowia
do 250złdo 350złdo 500złcena nie gra roli

Optymalne godziny kontaktu
8-1415-19obojętnie

Numer telefonu

Dodatkowe uwagi